摘 要：目的：探究后路經皮椎弓根螺釘內固定治療無脊髓神經損傷胸腰椎骨折近期療效。方法：選取本院2018年8月至2019年8月收治的62例無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者為研究對象。依據(jù)手術方式的不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組實施開放手術治療，觀察組實施后路經皮椎弓根螺釘內固定治療，比較兩組患者近期療效。結果：觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、切口長度均短于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 d、術后7 d的疼痛程度評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者采用后路經皮椎弓根螺釘內固定治療，可有效減少術中出血量，縮短手術時間，且切口較小，可有效減輕術后疼痛。
關鍵詞：后路經皮椎弓根螺釘內固定;無脊髓神經損傷胸腰椎骨折;開放手術;
胸腰椎骨折為臨床常見骨科疾病，因胸腰椎具有特殊的生理特點，在骨折后極易損傷脊髓、神經等，具有較高的致殘率[1,2]。胸腰椎骨折治療金標準為椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術，隨著微創(chuàng)技術的逐漸應用與成熟，無脊髓神經損傷胸腰椎骨折行后路經皮椎弓根螺釘內固定治療取得了顯著效果。本研究以62例無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者為研究對象，探究后路經皮椎弓根螺釘內固定治療無脊髓神經損傷胸腰椎骨折的近期效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2018年8月至2019年8月收治的62例無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者為研究對象。依據(jù)手術方式的不同分為對照組和觀察組，各31例。對照組：男18例，女13例；年齡24～65歲，平均年齡（45.46±5.48）歲。觀察組：男16例，女15例；年齡25～61歲，平均年齡（45.76±5.17）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
納入標準：(1)所有患者在術前均經過腰椎正側位X線、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，確診為無脊髓神經損傷胸腰椎骨折。(2)資料齊全。(3)患者或家屬對本研究知情，自愿參加。(4)倫理委員會批準本次研究。
排除標準：(1)骨折致椎管狹窄引起脊髓神經損傷。(2)結核、椎間隙感染、脊柱腫瘤等引起病理性骨折。(3)年齡75歲以上的骨質疏松性骨折。(4)資料不全。(5)伴惡性腫瘤者。(6)伴呼吸衰竭及心力衰竭者。(7)伴內分泌系統(tǒng)疾病者。(8)伴免疫系統(tǒng)疾病者。(9)不配合研究者。(10)拒絕參與本次研究者。
1.2 方法
對照組實施開放手術治療。實施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部兩側墊巾單，腹部懸空，明確傷椎情況，實施消毒鋪巾，以傷椎為中心，在胸腰椎后正中作切口，長度為8～12 cm，依次切開皮膚及皮下組織，剝離兩側椎旁肌群，實施鈍性分離，充分暴露傷椎與上下節(jié)段椎體全椎板。采用無菌紗布條填壓止血后，放置拉鉤暴露術野，使用C臂機引導，依次在傷椎及上下節(jié)段椎體雙側預備椎弓根螺釘釘?shù)溃讲楦麽數(shù)浪谋谕暾螅瑢?枚螺釘依次擰入，也可僅在傷椎上下椎體雙側預備椎弓根螺釘釘?shù)溃瑐挡恢冕敚讲楦麽數(shù)浪谋谕暾螅瑢?枚螺釘依次擰入上下椎體。C臂機透視見內固定物位置準確，按脊柱胸腰段生理曲度預彎固定連接棒，分別在兩側椎弓根釘上安裝連接棒，擰入螺帽，鎖定傷椎上節(jié)段椎體椎弓根螺釘螺帽，取撐開器撐開，對椎體復位，再鎖定傷椎下節(jié)段椎體和（或）傷椎螺釘螺帽。使用C臂機透視，確保椎弓根釘棒的固定位置良好，且傷椎復位滿意，在兩側連接棒間選取合適地方裝橫桿并固定，或不安裝橫桿。止血后留置引流管一根，逐層縫合，閉合傷口，術畢。
觀察組實施后路經皮椎弓根螺釘內固定治療。實施全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部兩側墊巾單，腹部懸空，確保側位與正位能夠完全透視。C臂機下用可顯影線定位傷椎及上下節(jié)段椎體雙側椎弓根外上緣并用龍膽紫于體表標記，常規(guī)消毒、鋪巾，采用乙醇擦拭術野，在C臂機透視下確定傷椎上節(jié)段椎體兩側椎弓根，將定位針經體表標記點刺入并探及外側人字嵴頂點為進釘點，使定位針縱向與皮膚垂直、橫向與棘突成角約10°方向，用骨錘輕輕敲入椎弓根。在C臂機透視下以定位針入點為中點作平行于后正中線長1.2～1.8 cm的手術切口，將穿刺針針芯拔出，用穿刺針外套筒經定位針穿刺進入椎弓根。再次在C臂機透視下確定位置，拔出定位針，將導向針插入穿刺針外套筒，探測孔道，C臂機透視確定位置正確，拔出穿刺針外套筒，置入絲錐攻絲，取選定的型號合適的長臂椎弓根空芯拉力螺釘沿導向針旋入固定，在置入螺釘后取出導針，C臂機透視確定位置正確。依照上述步驟依次植入傷椎下節(jié)段椎體和傷椎椎弓根空芯拉力螺釘，或傷椎不置釘，僅在傷椎上下節(jié)段椎體內置入長臂椎弓根空芯拉力螺釘。按脊柱胸腰段生理曲度預彎固定連接棒，從傷椎上節(jié)段椎體螺釘U形槽卡部送入長度合適的連接棒進入同側螺釘U形槽卡內，擰入螺帽，鎖定傷椎上節(jié)段椎體椎弓根螺釘螺帽，使用撐開器實施撐開復位，再鎖定傷椎下節(jié)段椎體和/或傷椎螺釘螺帽。使用C臂機透視，確保椎弓根釘棒的固定位置良好，且傷椎復位滿意，折斷螺釘長臂，使用生理鹽水將傷口沖洗干凈，至無明顯出血點后縫合皮膚，關閉切口，術畢。
1.3 觀察指標
比較兩組患者的手術情況，包括手術切口長度、出血量、手術時間；術后使用視覺模擬評分法評估疼痛程度，滿分10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術情況比較
觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、切口長度均短于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。
表1 兩組患者手術情況比較（x±s)
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
2.2 兩組患者視覺模擬評分法評分比較
觀察組患者術后1 d、術后7 d視覺模擬評分法評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。
表2 兩組患者視覺模擬評分法評分比較
注：與對照組比較，(1)P<0.05。
3 討論
胸腰椎骨折是因瞬時旋轉軸、壓縮、剪切、分離等暴力引發(fā)，累及2個及以上節(jié)段椎體，增加了臨床治療難度。胸腰椎骨折以年輕人、老年人為高發(fā)人群，其中年輕人是因車禍、暴力、高處墜傷等引發(fā)，老年人是因摔傷、跌倒等引發(fā)，常伴隨多器官功能損傷。研究指出[3]，在維持脊柱活動、穩(wěn)定性方面，椎旁肌群具有重要作用，采用開放性手術治療時，對椎旁肌群造成廣泛剝離與持續(xù)牽拉，極易損傷支配椎旁肌腰神經，致使椎旁肌出現(xiàn)失神經改變，繼而造成手術失敗。隨著骨科手術器械更新、微創(chuàng)技術成熟，經皮微創(chuàng)手術應用于臨床，在脊柱骨折患者的治療中取得顯著效果[3,4]。后路經皮椎弓根螺釘內固定是在透視下對損傷椎體進行定位，使用導針技術實施定位引導，準確且快速在椎體中置入螺釘，可有效縮短手術時間。另外，胸腰椎經皮椎弓根螺釘內固定具有手術切口小、腰骶肌肉剝離范圍小等特點，能有效減少術中出血量，并降低術后疼痛，促進術后恢復[5,6]。本次研究中，兩組患者采用不同方法治療，結果可見，觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、切口長度均短于對照組。觀察組患者術后1 d、術后7 d視覺模擬評分法評分均低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。通過上述兩個研究結果可以看出，后路經皮椎弓根螺釘內固定的效果優(yōu)于開放手術。開放手術治療的入路切口為后正中切口，具有切口大、術中出血量較多、住院時間長等特點，術中需要將椎旁肌分離，容易導致患者術后出現(xiàn)各種不良并發(fā)癥，如椎旁肌失神經支配、晚期功能障礙等，嚴重影響患者預后[7,8]。本研究中采取的后路經皮椎弓根螺釘內固定術可達到預期的治療效果，術中在患者體內植入的螺釘，不僅對機體造成的損傷較小，而且利于骨折復位，可提高內固定強度，分散力均勻，在一定程度上減少拔釘情況的出現(xiàn)，使得骨骼、神經組織等與其高度融合。
后路經皮椎弓根螺釘內固定術切口小，若是單純依靠機械復位無法達到理想效果，需要在術前及術后結合康復訓練，其原理是：借助前縱韌帶的牽張使椎體前緣高度恢復；利用后縱韌帶、關節(jié)軟骨及椎間盤的軸向撐開力使椎管內占位小骨塊有限閉合復位。對患者采取這種術式具有較高的難度和一定的技術性，需要操作者熟悉人體解剖結構，具備豐富的開放手術工作經驗及精湛且熟練的后路經皮椎弓根螺釘內固定技術。在患者病灶植入椎弓根螺釘，有利于矢狀面、冠狀面畸形的矯正，使患者傷椎復位速度加快，為患者骨折愈合提供可靠的基礎及條件[9,10]。雖然采取后路經皮椎弓根螺釘內固定術具有眾多優(yōu)勢，但是操作過程中應注意下述幾點：(1)體位：術前及術中使患者全程處于胸腰段過伸位，術前可對患者實施間接復位，術中可在護理人員的協(xié)助下采取過伸胸腰段行體位復位。(2)復位全程必須在C臂機引導下操作，避免過度拉伸，對患者造成二次創(chuàng)傷，增加其痛苦[11,12]。(3)植入螺釘時應根據(jù)套筒的方向用力，禁止左右搖擺，使得套筒出現(xiàn)位移松動情況，導致定位失敗。(4)對患者均采用后開口螺釘，其中傷椎復位采用萬向長尾螺釘，以利于縱棒經皮導入，且傷椎處的螺釘應該避開骨折部位，以防止影響骨折愈合速度。同時在傷椎處選擇短螺釘，略高于椎弓根即可。
綜上所述，無脊髓神經損傷胸腰椎骨折患者可采用后路經皮椎弓根螺釘內固定治療，可有效減少術中出血量，縮短手術時間，且切口較小，可有效減輕術后疼痛。
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文章名稱：后路經皮椎弓根螺釘內固定治療無脊髓神經損傷胸腰椎骨折近期臨床療效
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